Klaim Asuransi Jiwa Ditolak? Pelajari Penyebab dan Solusinya!

Sudah rutin bayar polis, tapi pengajuan klaim asuransi ditolak. Siapa yang tidak kesal dibuatnya? Eits, tunggu dulu!

Apakah Anda sudah benar-benar paham tentang kontrak proteksi yang Anda (pihak tertanggung) sepakati dengan perusahaan asuransi sebagai pihak penanggung?

Saat awal konsultasi dengan tenaga pemasar, Anda pasti sudah dijelaskan tentang syarat, kewajiban, dan hak dalam berasuransi. Tentunya setiap calon nasabah diminta menjabarkan riwayat kesehatan dengan jujur, sebagai salah satu landasan dalam menentukan profil risiko saat pembuatan polis.

Tahapan tersebut penting karena kondisi kesehatan dan kemampuan finansial setiap nasabah berbeda, sehingga manfaat perlindungannya pun juga berbeda.

Jadi, pastikan Anda memanfaatkan masa tunggu (free look period) yang diberikan saat proses pengajuan Surat Permintaan Asuransi Jiwa (SPAJ), untuk membaca dan memahami dengan teliti seluruh poin-poin yang tertuang sebelum menandatangani rencana polis.

Perlu dipahami juga bahwa perusahaan asuransi berwenang memberi tahu nasabah apakah klaimnya ditolak atau hanya membayar sebagian dari nilai manfaat yang diajukan berdasarkan ketentuan yang tertera pada masing-masing polis nasabah. Setidaknya ada lima alasan paling umum mengapa klaim asuransi jiwa atau kesehatan ditolak.

Pertama, bisa karena polis asuransi tidak aktif (lapse) akibat tidak terbayarnya premi atas polis yang sudah jatuh tempo. Kedua, tidak jujur mengungkapkan riwayat penyakit saat membeli polis asuransi, alias memiliki kondisi kesehatan tertentu yang sudah ada sebelum berlakunya manfaat perlindungan terkait (pre-existing condition).

Ketiga, pastikan saat mengajukan klaim, Anda telah melengkapi semua dokumen yang diminta perusahaan asuransi, karena dokumen yang tidak lengkap akan menyebabkan pembayaran klaim Anda tertunda.

Keempat, klaim termasuk dalam pengecualian, alias risiko yang terjadi tidak termasuk yang tercantum pada perjanjian polis nasabah.

Sementara faktor kelima yang menyebabkan klaim ditolak adalah masa pengajuan yang melewati kadaluarsa, sebab setiap klaim asuransi mempunyai tenggat waktu tertentu bagi nasabah untuk mengajukan permohonannya.

Lantas bagaimana caranya agar proses pengajuan klaim berjalan dengan lancar? Kata kuncinya adalah “tinjau ulang dokumen polis secara seksama”, apakah faktanya sesuai dengan alasan penolakan atau tidak.

Beberapa langkah terkait yang perlu dilakukan adalah sebagai berikut:

Periksa kembali detail informasi pribadi yang disampaikan saat awal membuat polis, apakah ada yang luput atau tidak sesuai dengan fakta.

Garis bawahi kata-kata yang menyatakan perlindungan (baik tersirat maupun tersurat) untuk kebutuhan konsultasi lebih lanjut dengan pihak penanggung.

Pahami pengecualian dalam polis asuransi yang Anda beli, seperti misalnya pre-existing condition, meninggal dunia karena turut serta dalam tindak kejahatan atau bunuh diri, kecelakaan yang disengaja atau direkayasa, serta masih banyak lainnya.

Lengkapi dokumen dan informasi yang dibutuhkan saat mengajukan klaim, seperti di antaranya mengisi formulir klaim yang telah disediakan, menyertakan surat berita acara kronologi terjadinya kerugian (bisa juga langsung berupa tagihan rumah sakit), polis asuransi asli, dan lain-lain tergantung kebutuhan masing-masing nasabah.

Perhatikan masa kadaluarsa klaim, di mana rata-rata batas waktu pengajuan klaim berkisar antara 30-60 hari.

Rutin membayar premi agar tidak mengalami lapse (polis tidak aktif) akibat tunggakan yang memicu masa tenggang atau bahkan masa berlaku polis habis.

Namun, jika penolakan klaim terjadi di luar alasan-alasan yang telah disebutkan di atas, maka nasabah disarankan untuk segera menghubungi perusahaan asuransi dan melaporkan keluhan melalui formulir atau layanan call center resmi.

Keluhan terkait akan melalui proses peninjauan internal perusahaan asuransi, di mana nasabah berhak meminta rinciannya jika diperlukan.

Apabila polis asuransi dibeli melalui agen, maka ada baiknya konsultasi terlebih dahulu dengan mereka untuk kemudian dibantu penanganannya secara profesional. Atau Anda bisa menghubungi Customer Service baik datang langsung maupun menghubungi via call center.

Selain memahami tata cara pengajuan klaim yang baik dan benar, hal lain yang tak kalah penting adalah Anda juga perlu melihat kredibilitas penyedia jasa dan produk asuransi yang sudah terbukti berpengalaman.

Prudential Indonesia adalah salah satunya, yang mana selama hampir 27 tahun telah dipercaya melindungi keluarga Indonesia untuk #YakinMelangkah dengan penuh percaya diri dalam mengejar masa depan yang lebih sehat dan lebih sejahtera.

Di sepanjang 2022 lalu, perusahaan ini telah membuktikan komitmennya melalui pembayaran klaim terhadap 1,8 juta tertanggung telah terlindungi oleh asuransi Prudential Indonesia serta manfaat sebesar Rp16,6 triliun.